Formulaire de Pharmacovigilance Leave this field blank Territoire Nom du délégué Date de la notification au délégué Laboratoire Produit suspecté (nom et dosage ; numéro de lot + date de péremption si disponibles) Description de l’effet indésirable ou de l’information de tolérance et de sécurité (=situation particulière) Notificateur (Nom, Statut, Coordonnées) . Patient (Age et/ou Date de naissance et/ou Groupe d’âge, Sexe, Initiales) . Merci de valider votre message : Envoyer / Send